Нужны пилюли для больниц

Медицинские организации Костанайской области находятся в крайне тяжелом финансовом положении. Правда не все. В поликлиниках региона куда более здоровая денежная атмосфера, а вот со стационарами совсем уж беда. Больницы погрязли в долгах, да в таких, что не могут рассчитаться с кредиторами уже целый год. Нечем платить за коммунальные услуги, питание пациентов и даже, что крайне важно для этих учреждений, медикаменты. Выделяемых денег на все расходы не хватает.

К решению проблемы уже неоднократно подключался местный бюджет. Благодаря дополнительным вливаниям из казны, сумма просроченных платежей сократилась, но долг по-прежнему огромный.

– В прошлом году депутатами маслихата поддержано выделение дополнительных средств в сумме 728 миллионов тенге. Эти деньги были направлены на погашение кредиторской задолженности за 2022 год. Также в октябре 2­023-го было выделено ещё 200 миллионов тенге, которые мы распределили среди стационаров, чтобы они могли рассчитаться с долгами. Мы со своей стороны тоже стараемся решить этот вопрос: начиная с июля прошлого года проводим работу по оптимизации штатных единиц внутри медорганизаций. Это, конечно, даёт результаты, но не столь ощутимые, чтобы полностью погасить просроченную кредиторскую задолженность. На сегодня долг стационаров области составляет порядка 3,4 миллиарда тенге. К сожалению, сейчас, в период отопительного сезона, эта сумма растёт и дальше, – констатировал руководитель управления здравоохранения Костанайской области Данияр Джандаев.

Аналогичные проблемы испытывают и больницы других регионов Казахстана.

– Общая сумма просроченной кредиторской задолженности стационаров страны составляет 18–20 миллиардов тенге, – конкретизировала побывавшая с рабочим визитом в Костанайскую область министр здравоохранения Ажар Гиният. – Мы проанализировали, откуда сложились такие задолженности. В первую очередь это долги за лекарственные препараты. Вот, допустим, закупили медикаменты впрок, а для больных их не использовали и уже не используют, поскольку срок годности истёк. Поэтому препараты не списаны, и больницы не получили за них деньги из фонда, но перед поставщиками долг у них остался.

Мышкины слезки

Однако, несмотря на имеющийся факт нерационального использования выделяемых стационарам денег, все же это не основная причина образовавшихся многомиллиардных долгов. Вся беда в слишком низких тарифах на услуги медорганизаций. Это признают и в Минздраве.

Судите сами: за последние три года цены в разы взлетели буквально на все, а в тарифе на услуги медорганизаций увеличивалась всего одна его составляющая – заработная плата, повышение которой проводилось поэтапно с 2020 года по поручению Главы государства: врачам на 30% и средним медработникам – на 20%. Только благодаря этому объём финансирования сферы здравоохранения Костанайской области ежегодно увеличивался в среднем на 25%.

Остальные статьи расходов медучреждений, заложенных в тарифе (оплата коммунальных услуг, приобретение лекарственных препаратов, медизделий) ни разу не индексировались с момента внедрения страховой медицины в Казахстане, то есть с 2020 года. А тем временем они дорожали у поставщиков, и у стационаров образовалась кредиторская задолженность. Иначе говоря, все изделия и препараты больницы покупали на порядок дороже, чем это предусмотрено фондом медстрахования.

– Фонд оплаты труда составляет порядка 80% от общего бюджета больницы. Понимаете, крайне сложно развиваться на оставшиеся 20%. В целом финансирование выделяется неплохое, но тарифы необходимо регулировать в сторону увеличения. Сегодня, чтобы освоить необходимые суммы, нужно прилагать много усилий, надо, чтобы пациентов было куда больше. А если тарифы будут расти, мы будем осваивать финансирование быстрее и эффективнее, – сказал главный врач Костанайской областной больницы Юрий Моисеев.

Впрочем, есть ещё один нюанс – линейная шкала, которая не даёт стационарам прыгнуть выше головы. Больницы хотели бы да и могут зарабатывать на объёмах, то есть пролечивая больше пациентов, но для каждого стационара существует лимит выделяемого финансирования. И некоторых пациентов больницам приходится лечить за собственный счёт.

– В 2022 году мы увидели такую тенденцию: в некоторых медицинских организациях выделенные на целый год деньги для оказания консультативно-диагностической помощи стали заканчиваться к середине года. Соответственно, было принято решение внедрить линейную шкалу, то есть лимит для каждой медорганизации, потому что дополнительных средств, к сожалению, не имеется, – уточнил руководитель Костанайского областного филиала «Фонд социального медицинского страхования» Батырбек Нургалиев. – Например, мы заключили договор с медорганизацией на сто миллионов тенге, которые должны разделить на 12 месяцев. Получается, что мы ежемесячно выплачиваем около 8,5 миллионов. На эту сумму учреждение здравоохранения должно предъявить нам счета за выполненные услуги. Если этих услуг выполняется больше, мы оплатить их не можем, потому что финансирование ограничено и имеющийся бюджет мы должны растянуть на целый год. При отсутствии такого механизма, как линейная шкала, медицинская организация может выполнить услуги и на 20, и на 30 миллионов тенге. Соответственно, мы, выплатив в месяц такую сумму, конец года оставляем вообще без финансирования, что, конечно, недопустимо, поскольку это сразу же повлечет проблемы деятельности самой медорганизации. Поэтому в 2023 году принята такая непопулярная мера, как линейная шкала.

Стационары Костанайской области выступают за повышение тарифов и отмену линейной шкалы. Всё-таки больницы – экстренная медицина, где ну никак не может да и не должен быть установлен лимит на количество пролеченных в месяц пациентов. В министерстве с этим согласны: шкалу обещают убрать, правда, не сразу, а со временем, и тарифы поднять. Вот только, как выяснилось, повышение это, грядущее в нынешнем уже году, подобно мышкиным слезкам.

Стало известно, что, к примеру, на услуги реабилитации они возрастут всего на 5%. Такой поворот дела чуть было не оставил костанайских детей с инвалидностью без реабилитационного центра. Четыре года он функционировал на базе частного стационара – железнодорожной больницы за счёт государственного финансирования. Однако в конце ноября прошлого года главврач заявил, что стационар больше не в силах тянуть убыточный реабилитационный центр. А поскольку тариф повысится незначительно, то его проще закрыть.

Частникам в этом плане проще: они могут отказаться от неприбыльных услуг, у государственных клиник такого права нет. Поэтому отныне эту ношу будет нести Костанайская областная детская больница, где уже существующее отделение реабилитации расширится вдвое: с 30 до 60 коек. Выходит, что теперь нерентабельность реабилитационного центра для детей с инвалидностью – головная боль главврача детского стационара, кредиторская задолженность которого будет увеличиваться. А ведь эта клиника и без того одна из лидеров в списке должников перед поставщиками.

– Что же касается линейной шкалы, то, пока она функционирует, необходимо пересмотреть правила её действия. Хотелось бы, чтобы право регулировать её предоставили самой медицинской организации. В этом случае она не будет терять выделенное на год финансирование. Все же прекрасно знают, что существует сезонная заболеваемость, то есть в летний период люди обращаются в стационар гораздо меньше, чем осенью, зимой и весной. Поэтому, по идее, больница должна сама регулировать количество пролеченных случаев согласно сезонности, – отметил руководитель управления здравоохранения Костанайской области Данияр Джандаев.

Кто заплатит за «банкет»?

Очевидно, что главная причина образования многомиллиардных долгов у стационаров Казахстана – недофинансирование здравоохранения как отрасли в целом. В принципе, такая проблема существовала всегда. Поэтому в 2016-м было принято решение о внедрении в стране страховой медицины. Ожидалось, что взносы работодателей и населения станут весомой подмогой к выделяемому бюджету из госресурсов. В общем-то, так и есть.

Сегодня отрасль финансируется из двух источников: республиканского бюджета, вливания которого в сферу здравоохранения в 2023 году составили около 1,5 трлн тенге, и Фонда медстрахования, вложившего почти 1 трлн тенге. Солидная прибавка, не правда ли? И как она может оставаться незамеченной? Однако по факту отрасль по-прежнему испытывает дефицит денег.

– Хотелось бы пояснить, что в последние годы проводится модернизация не только финансовой стороны, но и деятельности всей системы здравоохранения, – говорит Батырбек Нургалиев. – Во-первых, серьёзно увеличилась заработная плата медицинских работников. Это одни из самых больших расходов, которые несёт медорганизация. Зарплата была значительно ниже до внедрения медицинского страхования, поэтому и существовала проблема оттока кадров из госучреждений. Сейчас врачи получают до одного миллиона тенге, что позволило вернуть профессии престижность.

Во-вторых, существенно расширился спектр услуг, оказываемых медицинским организациям. Если говорить в абсолютных цифрах, то это выглядит так: в 2019 году, то есть до внедрения ОСМС, гражданам Казахстана было оказано 20 миллионов консультаций узкими специалистами, а в 2022-м эта цифра возросла до 142 миллионов. Конкретно в Костанайской области этот показатель увеличился с 865 тысяч до 5 миллионов. КТ и МРТ в 2019 году пациентам нашего региона было проведено 3 700, а в прошлом году было оказано уже 43 600 таких услуг, то есть почти в 12 раз больше. Это те услуги, которые оплачены именно фондом. Раньше о социализации больного после инсульта, его возвращении в нормальную жизнь речь вообще не шла. Не было такой возможности, не было даже специалистов. Сейчас у нас благодаря финансированию из Фонда медстрахования появились специализированные клиники, есть и подготовленные специалисты, активно закупается оборудование, – объясняет Батырбек Нургалиев.

По его словам, в 2019 году бюджет здравоохранения в области составлял 40,7 млн тенге, а сегодня уже 92 млн, то есть увеличение более чем в два раза. А средние расходы на одного жителя возросли с 56 тыс. тенге до 122 тыс.

Бесспорно, все это хорошо. Но не решается главная на сегодняшний день проблема – рост в геометрической прогрессии кредиторской задолженности стационаров.

По мнению руководства костанайского филиала Фонда медстрахования, снять вопрос помог бы опыт стран Восточной Европы, чья модель медицинского страхования и была взята за основу в Казахстане. Там отчисления взносов от бизнеса и населения составляют 5-6% от заработной платы. Изначально так было и у нас, ещё до внедрения системы ОСМС – в 2016-2017 годах. Однако после шумихи, что такие суммы неподъемны для предпринимателей, ставки сократили почти вдвое.

– Как мы видим, этого недостаточно, чтобы саккумулировать необходимые средства и получить нужный уровень финансирования. Поэтому и проблемы, которые сегодня имеются, лежат в данной плоскости. Конечно, это непопулярное решение, но моё личное мнение – отчисление взносов необходимо было проводить с большей цифрой. Это как минимум вдвое увеличило бы объём тех средств, которые аккумулируются в фонде. Когда мы придём к такому финансированию, все существующие сегодня проблемы отойдут на второй план. Это позволило бы и тарифы сделать более адекватными, и не было бы необходимости внедрять линейную шкалу, – высказал своё мнение Батырбек Нургалиев.

Возможно, именно такое решение и будет принято через пару лет, поскольку существующие ныне ставки в законе о медицинском страховании прописаны лишь до 2026 года.

Любопытно, что Правительство заявило о необходимости к 2027 году довести общие расходы на здравоохранение до 5% от ВВП, сейчас они составляют 3,5%. Вопрос только в том, за чей счёт? Если за счёт взносов от бизнеса и населения, то не приведет ли это в очередной раз к социальному напряжению? Ведь сегодня у граждан и без того немало обязательств: 10% – подоходный налог, 10% – в пенсионный фонд, а если ещё 5% платить в фонд медстрахования, то выходит на «жили-были» казахстанцам останется 75% заработной платы.

Понятно, что и бюджет не резиновый, но, быть может, стоит пересмотреть его распределение? Например, урезать финансирование на менее значимые нужды, скажем, на строительство какого-нибудь парка, и перенаправить эти деньги на здравоохранение. Конечно же, каждый казахстанец хочет жить в чистом и уютном городе с развивающейся инфраструктурой и современными дизайнерскими решениями, но разве это может быть важнее здоровья нации?